Как, собственно, работает местная анестезия, и где там можно знатно накосячить +90




Электрический инъектор и ампула ультракаина.

В теории всё достаточно просто: мы электрически деполяризируем мембраны нейронов нервов, они становятся неспособными к передаче информации, в итоге в вас можно тыкать скальпелем, а мозг об этом никогда не узнает.

Сложности начинаются уже на той стадии, когда вместо электротока на мембраны нейронов мы вводим вам в организм химическое соединение. Потому что так куда практичнее и легче. Точнее, мы, наверное, никогда бы не догадались про такой химический эффект, если бы не наркоманы. Когда кокаин ещё был разрешён и активно использовался в разных целях, испытатели заметили характерное онемение слизистых при введении. Это вызвало интерес, в частности, научный. Небезызвестный товарищ Зигмунд Фрейд, будучи студентом, очень увлёкся темой и исследовал местное анестезирующее действие. Дальше выяснилось, что раствор вещества просто изъязвляет слизистую, и спустя годы получилось выделить нужный амин, который, собственно, дальше и создаёт поток ионов Na+. Пропуская ещё несколько шагов на молекулярном уровне — нерв временно инактивируется.

Боль — это информация, и, блокируя информационный обмен через нерв, мы обезболиваем какой-то участок тела.

Мало что изменило стоматологию так, как открытие местной анестезии. Никакое материаловедение, никакие новые лекарственные средства и никакие знания об анатомии не дали такого большого толчка лечебным действиям. Под местной анестезией стало можно делать с зубами фактически что угодно, а не просто быстренько их выдирать, пока пациент не успел опомниться.

И, конечно, анестезия анестезии рознь. Давайте расскажу, в чём там ещё подводные камни.

На самом деле это был не Фрейд, если вам интересно.
Впервые возможность использования нашего хитрого амина для местной анестезии обнаружил Василий Константинович Анреп, наш соотечественник, который провёл ряд экспериментов прямо на себе и опубликовал опыт трипа в научной работе 1879 года. «Малые дозы повышают рефлексы, большие — понижают (у теплокровных), но парализующее действие совершенно такое же, как это наблюдалось у лягушек», но тогда на неё мало кто обратил внимание. И вот только в 1884 году психоневрологические эффекты разных ныне запрещённых веществ уже взялся изучать молодой и готовый на любые опыты Фрейд. Тон статей чуть поменялся, когда от передозировки умер его друг Эрнс фон Фляйшль. Но местную анестезию открыл Карл Коллер, коллега Фрейда, который и сделал доклад в том же бурном 1884 году в обществе врачей Вены. К 1905 году были созданы менее злобно действующие препараты, и появилась методика инфильтрационной анестезии.


Как это работает в общих чертах


Мы берём амины, которые вызывают обратимую деполяризацию мембран нейронов. При наличии около нерва депо анестезирующего средства реполяризация на некоторое время блокируется. Пока рядом есть обезболивающее, нерв не передаёт информацию. То есть первый принцип: мы не выключаем болевую чувствительность, а создаём разрыв в цепи передачи этой информации в мозг.

Как только прекращает действовать местный анестетик, мембраны реполяризируются, и нерв приходит в норму.

Есть три условных способа ввести средство:
  1. Приложить к коже и подождать, пока оно не проникнет внутрь. Это аппликационная анестезия, которую использовали в своё время даже для того, чтобы просто взять кровь из вены или пальца. Как правило, обезболивание происходит быстро, но неглубоко.
  2. Инфильтрационная анестезия, когда мы вводим запас анестетика в иннервированные ткани, чтобы лишить чувствительности небольшие ветви нервов прямо в них.
  3. И проводниковая, когда мы вводим депо анестетика где-то дальше по нерву, где есть удобный промежуточный участок, в котором можно создать разрыв в информационной цепи. Это позволяет одним действием обезболить сразу достаточно крупный участок либо же попасть в труднодоступный участок.

Казалось бы, достаточно ввести какое-то количество анестетика, и дальше всё будет в порядке, но нет.

Во-первых, есть фермент моноаминоксидаза, которая просто инактивирует наш синтетический амин из состава средства (как и многие другие экзогенные моноамины). От её количества в ткани очень сильно зависит, как быстро перестанет действовать анестезия.

Во-вторых, тканевая жидкость и кровь стараются вымыть анестетик из депо, что приводит к тому, что он в относительно небольших концентрациях уходит дальше по организму, но быстро перестаёт работать в выбранной точке.

В-третьих, большинство нужных нам нервов устроено достаточно неприятно с точки зрения упаковки. Представьте себе многожильный провод, а лучше — сразу много многожильных проводов в кабель-канале. Достаточно часто оказывается так, что нужный нам провод лежит где-то внутри этого пучка, а то, что снаружи, — это иннервация каких-то других участков. То есть нам нужно ждать, пока амин не «пропитает» нерв до середины. Именно по этой причине вы ждёте 5–10 минут, пока не подействует «заморозка». А вот локальный кровоток или лимфоток может сделать дозу и время действия непредсказуемыми.

И в этот момент приходят биохимики и говорят:

— Не вопрос, давайте заблокируем сосуды!


Один добрый японец как-то бродил по скотобойням и вдруг заметил, что когда кто-то из раздельщиков повреждает руку, то сразу прикладывает к ней растёртый в кашу надпочечник коровы. Опустим гигиеничность такого метода, но кровь он останавливал почти мгновенно. Естественно, это заинтересовало нашего исследователя. Теперь мы знаем, что это работа адреналина, замечательно сужающего сосуды. В итоге вазоконстриктор (норадреналин или вазопрессин) теперь может входить в состав местного анестетика. Это дало возможность не постоянно подавать вещество через воткнутый шприц, а создать депо и вынуть иглу, потому что анестезия стала действовать дольше пяти минут.

По сути, современное обезболивающее представляет собой артикаин и вазоконстриктор. Например, ультракаин — это гидрохлорид артикаина + гидротартрат адреналина. Артикаин отключает нервы, адреналин сужает сосуды и блокирует кровоток. Временный спазм сосудов в месте доставки предотвращает вымывание артикаина из тканей. Плюс препараты обычно содержат консерванты, чтобы сохранять ампулу стабильной пару лет.

Погодите, то есть при обезболивании мне вводят адреналин?


Именно.

Это означает сразу два важных побочных эффекта:

  • Во-первых, если вы попробуете сильное средство для местной анестезии на каком-то участке тела, где сосудов далеко не столько, сколько в районе лица, то вас может ждать сюрприз вплоть до некроза из-за слишком долгой и слишком сильной блокировки сосудов. Около рта очень много сосудов из-за необходимости прогревать или охлаждать голову и из-за необходимости доставлять большое количество иммунных агентов к тому месту, где у нас самое крупное отверстие в организме. Никогда не используйте анестетики не по инструкции, то есть не по месту, куда они предназначены.
  • Во-вторых, адреналин вообще-то — не только вазоконстриктор, он привносит ещё много веселья в разные системы организма. Нам важнее всего то, что если у пациента есть какие-то нарушения в сердечно-сосудистой системе, то это может стать проблемой. Никогда не скрывайте от врача проблемы с сердечно-сосудистой системой, если не планируете продолжить приём у патолога.

Соответственно хоть это и делает анестезию намного эффективнее, но появляются две страховки:

  • Аспирационная проба при введении. Мы даём обратный ход поршню шприца после окончания введения, чтобы убедиться, что внутрь не засасывается кровь, потому что последнее, что нам нужно, — это доставить такое количество адреналина прямо в кровоток. Если он будет медленно забираться из тканей — хорошо. Если он попадёт сразу в кровеносную систему — плохо.
  • Анестетики без вазоконстрикторов более сложные в применении, но подходящие для тех, у кого проблемы с сердечно-сосудистой системой, либо для тех, кому абсолютно не нужен гормональный дисбаланс (например, адреналин не показан беременным).

А почему анестетик не доставляется прямо в нерв?


Искусство обезболивания — это попасть рядом с нервом, но не прямо в него. Во-первых, если мы ткнём иголкой в нерв, то пациент в кресле дёрнется, как от удара током. Во-вторых, вообще-то повреждать нерв — не самая хорошая идея. И если ситуаций необратимых повреждений нервов почти не случается на современных тонких иглах, то вот неприятных ощущений сам процесс анестезии может доставить достаточно.

Поэтому мы используем очень тонкие иглы, проколы которыми почти незаметны, обычно это 27–30 Гейдж (чем больше число, тем тоньше и менее прочна механически игла). Игл с внешним диаметром меньше 0,3 миллиметра мы уже не используем, так как часто требуется проходить довольно плотные ткани, и более тонкая игла просто сломается в них. Например, мы часто заходим четырёхсантиметровой иглой на глубину 2,5 сантиметра.

От того, что за форма, что за материал и что за заточка иглы, тоже очень многое зависит. Мы используем японские сверхтонкие иглы, заточенные лазером, причём не просто срезанные под углом, как обычная игла шприца, а с режущей кромкой в форме ланцета:

То есть при одинаковом диаметре ещё есть разница в том, насколько легко игла проходит через ткани и насколько легко и незаметно прокалывает кожу.

Тем не менее иногда нам нужно доставлять анестетик довольно глубоко. Редко — вообще в кость. В этом случае мы используем иглы, которые способны пробить кортикальный твёрдый слой и попасть в трубчатое вещество костной ткани (кость состоит из плотной оболочки и лёгкого наполнителя с большим количеством рёбер жёсткости). Вот чтобы пройти кортикальную пластинку, нужна или прочная игла, или же специальная вращающаяся. Ну или хирург, который проделает до этого отверстие чем-то потяжелее. Внутри кости нет кровеносных сосудов, поэтому анестезия быстрая и очень эффективная, но зато недолгая, потому что сужать там тоже нечего.

Как обычно делают инфильтрационную анестезию?


В ОМС- или ДМС-клинике вам, скорее всего, воткнут иглу в мягкие ткани десны и проведут инфильтрацию. В платных клиниках нашего сегмента сначала будет наложена аппликационная анестезия (небольшая губка с эмульсией, которая быстро пройдёт через эпителий). Примерно через минуту в обезболенный участок будет введена игла для инфильтрационной анестезии, и вы даже не почувствуете, как она вошла и вышла. Ещё примерно через минуту начнёт действовать анестетик.

Иглу не смазывают анестетиком снаружи, потому что аппликационное средство и средство для более глубоких тканей разные, и аппликационное имеет куда большую концентрацию действующего вещества — аж до 30 %. Поэтому, если вдруг вас когда-нибудь посетит мысль намазать открытую рану аппликационным анестетиком, лучше отбросьте её.

Как обычно делают проводниковую анестезию?


Обезболивания для терапевтической работы нередко добиться сложнее, чем для удаления. Часто вы приносите нам зубы уже без нервов. А вот когда нужно удалять восьмые зубы или делать что-то сложное хирургическое без удаления — нужно обезболивать пульпу зуба (ткань под твёрдой эмалью), и это сложнее всего. Поэтому мы прибегаем к проводниковой анестезии, выключая нерв дальше по его ходу.

В стоматологии применяется пять основных видов проводниковой анестезии: нижнего луночкового нерва, второй ветки третьей пары тройничного нерва (за бугром верхней челюсти), подглазничного нерва, нёбного нерва и ментального нерва (подбородочного). Если вы примерно представляете, как эти нервы идут, то вас не должны удивлять возможные побочные эффекты вроде двоения в глазах (крайне редкого, но возможного после подглазничной анестезии), временной потери чувствительности века или щеки. К счастью, тот же тройничный нерв в нужной нам ветке отвечает за болевую чувствительность, но не за движение, поэтому ситуация «перекосило половину лица» случается реже, чем могла бы. Тем не менее обычно при проводниковой анестезии выключается большой участок, например, когда мы работаем с нижним луночковым нервом, у вас онемеет часть губы.

Поэтому в некоторых случаях после анестезии или будет тяжело говорить, или будет легко прикусить и прожевать язык либо даже надкусить щёку с обратной стороны. Как этого избежать, расскажу чуть ниже.

Итак, нижний луночковый нерв находится в канале нижней челюсти, он окружён плотной тканью почти со всех сторон, и через эту ткань не может диффундировать анестетик. Моя задача — попасть не в нерв, а в участок около него там, где анестетик сможет добраться до нерва с единственной открытой стороны. Это так называемый угол нижней челюсти, где сходятся тело и ветвь нерва. Получается, что озерцо анестетика как бы окружает нерв.

Начало вы знаете: аппликационная анестезия — в место входа инфильтрационной, инфильтрационная — для прохода через ткани на глубину 25 миллиметров, потом третьим этапом — уже проводниковая. Аппликационная действует через 60–120 секунд, инфильтрационная вводится ещё 30 секунд и действует в полной мере через одну-две минуты, затем проводниковая действует через 5–10 минут. Мы ориентируемся не на время, а на онемение губы и подбородка.

Само введение средства можно делать обычным шприцем, а можно специальным устройством:







Это электрический инъектор, который снимает главный недостаток шприца, — то, что нужно держать большой палец на поршне. Попробуйте взять ручку и положить большой палец на колпачок, а потом что-то написать. Вот и перенос активатора инъекции на боковую сторону инструмента резко увеличивает точность моих манипуляций. Вторая особенность — я управляю им не впрямую, а могу задавать режим впрыскивания начиная с минимальной дозы и медленно увеличивая до 1 мл в минуту. Не будет начального рывка и капли, будет точный контроль скорости введения. Аспирационная проба тоже автоматизирована. В общем, получается ещё безболезненнее и немного быстрее. Так что это хороший робот.

Про адреналин понятно, а какие ещё шансы умереть от местной анестезии?


Самый частый случай — внезапная аллергическая реакция. Поэтому в стоматологических кабинетах лежат антишок-аптечки, и если вы в ОМС-клинике, то, возможно, вам даже повезёт, и сёстры знают, где они, как их открыть и как ими пользоваться. Учения должны проводиться регулярно, кстати. У нас проводятся.

Если у пациента в анамнезе — аллергия с каким-то тяжёлым исходом, то мы действуем крайне аккуратно. В такой ситуации лучше точно знать, что вас не убивает. Если мы не уверены — даём пациенту карпулы с анестетиком и отправляем на аллергопробы к аллергологу в другую клинику. Если пациент уверен, что такое ему уже кололи, то дальше есть шансы, что всё пойдёт хорошо.

Если пациент врёт врачу про аллергии, а потом умирает в кресле, то врач несёт за это уголовную ответственность.

Проблема, как правило, — не в основном действующем веществе: ультракаин, суперкаин и другие средства плюс-минус одинаковы в этом. Сложность может быть в примесях в вазоконстрикторе и консервантах. В этом случае именно трёхступенчатая анестезия очень помогает: можно заметить признаки отёка уже на аппликационной. Но вы ведь помните, что аппликационная и инфильтрационная — это разные средства, да?

В экстренных ситуациях мы можем сделать кожные пробы прямо в кабинете. Подкожно вводится небольшое количество анестетика и наблюдается реакция. Ещё лучше вводить скарификационно, то есть через разрез-царапину. Так часто делают пробу при оказании медпомощи на крупных судах или буровых: да, будет рана, но зато анестетика для пробы надо сильно меньше.

Что ещё может пойти не так?


Продукты распада алкоголя выводятся из организма полностью за 21 день, то есть на практике в России — никогда. Они делают анестезию достаточно сложной из-за быстрой нейтрализации анестетиков. Наши пациенты часто обезболиваются водкой: в тех ситуациях, когда это обусловлено генезом внезапно возникшей боли, мы принимаем их и понимаем (если они способны точно назвать напитки и принятые дозы). В ситуациях планового приёма отправляем домой.

Лица в состоянии наркотического опьянения тоже встречаются, особенно в вечерние субботние приёмы. И сейчас я говорю как про приём запрещённых веществ в рекреационных целях, так и про специфические побочные эффекты ряда лекарств. В этой ситуации местная анестезия действует вообще непредсказуемо и может внезапно резко отключиться прямо посреди манипуляции. Пациент может дёрнуться и оставить в себе часть инструмента, мы этого очень не любим.

Кислая среда очень плоха для анестезии. А кислая среда возникает при воспалительном процессе. А яркий воспалительный процесс вполне характерен для ряда экстренных пациентов. Именно в таких случаях хорошо работают более стойкие молекулы новых анестетиков: если старый добрый лидокаин совершенно не помог бы при воспалении, то вот ультракаин уже будет некоторое время сопротивляться и оставаться стабильным.

Есть редкие пациенты, у которых анестезия вообще не наступает. Это комбинация факторов: воспаление в тканях, разные тканевые ферменты, давление, выражение кортикального слоя, скорость обмена веществ, особенности иннервации ткани. У меня был пациент с атипичным расположением нервов, был ещё один пациент, у которого в разные дни месяца по-разному действовала анестезия (но циклически, уж не знаю, с чем это было связано, возможно, с расписанием переговоров с коммерческими партнёрами).

Как я уже говорил, пациент после местной анестезии вполне способен прикусить язык, обжечься и не заметить или отжевать себе кусок щеки. Чтобы этого не случилось, можно воздействовать на зону «заморозки» термически или всё тем же алкоголем. Если врач после приёма рекомендует до ужина принять 30 граммов коньяка — это медицинское указание, снимающее блокировку нервов. Ещё на выходе из клиники мы даём мороженое, у нас там специальный холодильник. Это несколько удивляет иностранцев, которых выпускают в русскую зиму с мороженым в руке, но мы объясняем, что правильно его есть — медленно слизать ещё в помещении. И не обязательно всё, достаточно небольшой части порции. Холод также частично разблокирует вам нервы: скорее всего, это связано с терморегулирующей функцией и притоком тёплой крови к охлаждаемому участку тканей. Точно так же может сработать и перец, но жевать перец халапеньо гораздо менее весело, чем есть мороженое.

А почему тогда не надо спрашивать пациента, болит ли у него?


В одном из прошлых постов мы рассказывали, что вопрос «Так больно?» при анестезии — признак непрофессионализма. Дело в том, что очень часто в ОМС- и ДМС-клиниках врачи надеются на инфильтрационную анестезию вместо проводниковой. Инфильтрационную вы сможете сделать сами после пары часов тренировок. Для проводниковой нужно тренироваться где-то пару лет, чтобы обеспечить хорошую точность. Проводниковая делается в несколько этапов (или она очень болезненна), что также сложно и дорого. Но если сделать всё правильно, то больно не будет гарантированно ни на одном из этапов.

А почему я трогаю пальцем зуб и всё чувствую?


Местная анестезия не выключает тактильную чувствительность. Лезвие скальпеля воздействует локально и очень тонко, а вот при усилии вроде нажима задействуются соседние ткани. Наш организм так устроен, что умеет тормозить нервный сигнал, условно говоря, в месте сильного воздействия, чтобы точнее воспринять границы этого воздействия. То есть при нажиме информации с центра будет передаваться больше, чем с краёв, и именно эта информация довольно эффективно скомпенсирует «выключенный» центр при анестезии. Ощущение будет такое, что слабые воздействия передаются, а боль — нет.

Управление нервными сигналами работает очень интересно, например, они могут перекрываться. Возможно, в ОМС-клиниках медсёстры старой закалки шлёпали вам место внутримышечной инъекции прямо перед уколом, и тогда ощущение удара перекрывало ощущение входа иглы. Это хорошая практика, но пациенты задают слишком много вопросов, поэтому она применяется редко. Чаще вас просят сделать вдох: управление вдохом временно отнимает ресурсы у той части системы, которая отвечает за болевую чувствительность. Ну а самое хорошее — когда медсестра-ассистент задевает вас локтем где-то в районе колен ровно в момент, когда врач вводит иглу, либо ещё как-то вас легко касаются. Это распределяет ресурсы, и вы почти ничего не чувствуете там, где работает врач. В следующий раз обратите внимание на эти случайные движения, если такое есть — перед вами очень профессиональная сестра.

Вот теперь у вас есть грубое поверхностное представление об анестезии.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.




Комментарии (77):

  1. redbeardster
    /#23933393 / +2

    Спасибо за статью! Вспоминаю, как потерял сознание после инъекции "Ультракаина" при попытке удаления моляра. Самое смешное, врач мне сказал, когда вколол, что я не на массаж сюда пришел.

  2. dolbi
    /#23933433 / +2

    Познавательно, спасибо. А правда ли, что общая анестезия вредна для мозга и влияет на краткосрочную память в дальнейшей перспективе? Много от кого слышал, но подтверждения или опровержения нигде не нашёл.

    • anton-artemenko
      /#23933595 / +1

      Это самый настоящий миф. Скорее всего, это может быть верно для первых препаратов для общей анестезии, которые обладали угнетающим воздействием на ЦНС, у современных средств такой эффект не описан.

    • mtumanov
      /#23937035

      А правда ли, что общая анестезия вредна для мозга и влияет на краткосрочную память в дальнейшей перспективе? Много от кого слышал, но подтверждения или опровержения нигде не нашёл.

      Пропофол.
      «За свой амнезийный эффект и внешний вид белой жидкости пропофол в шутку прозван врачами «молоком амнезии» (как каламбурная отсылка к «молоку магнезии» — водной суспензии гидроксида магния).»

      Но он не применяется при местной анестезии.
      Это снотворное средство для внутривенного введения.
      Лично проверял на себе — послеоперационная амнезия присутствует.

      • mtumanov
        /#23937113

        Возможно, что те, от кого Вы слышали про амнезию от анестезии, путают анестезию и наркоз?

        • sbw
          /#23938187

          А общая анестезия это разве не наркоз?

          • mtumanov
            /#23939447

            Да, общая анестезия это наркоз.

            Это скорее медицинские терминологические тонкости.
            Обычно под анестезией понимают местное обезболивание, путём блокирования передачи нервного импульса.
            Но никто не называет наркоз общей анестезией — одно слово сказать короче, чем два.
            Поэтому я сразу и не воспринял слова «общая анестезия» как наркоз.

  3. Voiddancer
    /#23933457 / +2

    Возможно, в ОМС-клиниках медсёстры старой закалки шлёпали вам место внутримышечной инъекции прямо перед уколом, и тогда ощущение удара перекрывало ощущение входа иглы.

    Забавно вообще что эта статья, на хабре, попалась мне сегодня, сейчас. Мне сегодня, два часа назад, закончили делать резекцию верхушки корня и костной ткани вокруг, на 22 зубе. И заложили кость туда ещ, да. После процедуры медсестра с 22 годами опыта поставила мне два укола (кетанова и дексометазол) как раз через шлепки. Я такого метода с детства не встречал. Но работает, работает.

    Статья очень понравилась. Расписано хорошо и доступно.

  4. Utopia
    /#23933527 / +5

    Мы используем японские сверхтонкие иглы, заточенные лазером

    никогда не понимал это выражение — лазер насколько я знаю, иногда просто используется как измеритель или угол заточки выставить. Точат всегда по сути классическим методом — заточкой о камень (алмазный круг). Так что это либо маркетинговое разводилово (лазерная заточка) или я чего то не знаю?

    • anton-artemenko
      /#23934163

      Мы ориентируемся на информацию производителя.

    • D03ER
      /#23935257 / +2

      Берём лазер с очень тонким пучком и срезаем металл так как нам надо. остаётся чистый рез и тонкое остриё. Думаю, это оно.

    • Borjomy
      /#23936269

      Бритвы тоже затачивают с помощью лазера. Сверхточный наждак.

  5. multimetr
    /#23933591 / +2

    1. Инфильтрационная анестезия, когда мы вводим запас антибиотика в иннервированные ткани, чтобы лишить чувствительности небольшие ветви нервов прямо в них.

      У Вас опечатка, не антибиотик, а анестетик. А так статья хорошая!

  6. philosoph
    /#23933637 / +2

    Просто для порядка - вы там где-то, инхо, анестетик антибиотиком обозвали... А статья, действительно, интересная. Прочитал с удовольствием. Правда, даже близко не представляю, где во рту можно найти ткани, куда можно ввести иглу аж на 2,5 см.

  7. Iscander_Che
    /#23933699 / +1

    Когда лечил зубы в частной клинике, после применения анестезии был интересный эффект: уже после клиники, дома, "накрывало" кратковременной эйфорией. Жена такой эффект тоже подтверждает. С чем это может быть связано?

    • anton-artemenko
      /#23934239

      Я отмечал эффект эйфории после окончания стоматологического лечения, но связывал его с неким «облегчением», которое возникает, когда закончишь сложное дело, особенно, связанное со стрессом. Подобный эффект после воздействия анестезии не описан.

  8. impexp
    /#23933741 / +4

    самое хорошее — когда медсестра-ассистент задевает вас локтем где-то в районе колен

    Собственно, если медсестра опытная, благодаря оттоку крови "куда-то в район колен" из десны будет достигнут эффект более длительного удержания анестетика в нужной области?

    • anton-artemenko
      /#23934207 / +20

      Я ценю ваш юмор, но, думаю, отток крови «куда-то в район колен» из-за воздействия медсестры может сопровождаться и учащением сердцебиения, что, в свою очередь, наоборот ускорит элиминацию анестетика и сократит продолжительность анестезии.

  9. dydyman
    /#23933779 / +1

    Есть редкие пациенты, у которых анестезия вообще не наступает.
    Да, лидокаин вообще не действует, а 4 укола ультракаина (2 ампулы) немного снижают чувствительность, но не отключают ее, с одной ампулы эффекты не заметны. С зубными врачами нормально, они ультракаин не жалеют обычно. А травматологи колят или лидокаин или ничего, к примеру, делать репозицию кости с местной анестезией или без — разницы никакой, я сравнивал.

  10. DaneSoul
    /#23933981 / +5

    В одном из прошлых постов мы рассказывали, что вопрос «Так больно?» при анестезии — признак непрофессионализма.
    Да пусть спрашивают, страшней, когда на стоны боли при чистке каналов тебе говорят, что надо потерпеть так как анестезия полностью боль не уберет… Очень веселые ощущения.
    При этом каких-то аномалий в отношении анестезии у меня нет, другой врач другой зуб депульпировал без таких вот сюрпризов.

    • constXife
      /#23934371 / +2

      Мне так в студенчестве зубные каналы без анестезии чистили по мед. страховке в больнице, было крайне больно. С тех пор хожу только в платные и каждый раз с благоговением возношу мысленные похвалы тем, кто открыл анестезию.

      • Soarerru
        /#23936537

        Мне так в 11 лет чистили (

        • AlexSky
          /#23936801 / +4

          С ужасом вспоминаю карательную стоматологию в школьном стоматологическая кабинете.

  11. vilgeforce
    /#23933993 / +2

    "Алкоголь выводится из организма полностью за 21 день" - а вы точно врач? Как вы себе представляете нахождение в организме с его-то газообменом легколетучего вещества, да еще и в течении такого времени? Попробуйте водки в блюдце налить и оставить при температуре 37 градусов на 21 день

    • anton-artemenko
      /#23934881 / +2

      Абсолютно корректное замечание, спасибо! В тексте имелись в виду продукты распада алкоголя.

      • vilgeforce
        /#23934949 / +7

        Расскажите на что он там распадается? На ацетальдегид - тогда см. выше про летучесть. Ацетальдегид превращается еще и в ацетат, который, в свою очередь, в ацетил-CoA, который уже идет в ЦТК. Учитывая пищевую ценность этанола, путь этот проторенный, эффективный.

        Я бы поверил в 48 часов после сильного отправления, но никогда не поверю в 21 день, у вас написана неправда, кочующая по интернетам.

        • iShrimp
          /#23935903

          Может быть, речь про углевод-дефицитный трансферрин? У лиц, прекративших употреблять алкоголь, он остаётся повышенным ещё около 2 недель.

          Когда-то даже правительство планировало заставить всех водителей сдавать этот анализ. Но спохватились и отменили, т.к. тест дорогой и доступен только в крупных городах.

          • vilgeforce
            /#23936017

            Есть такая штука, но он, как минимум по сложности молекулы, не может быть именно продуктом распада ;-)

        • shadrap
          /#23937021 / +1

          ну не совсем так , есть такая вещь как Ethyl Glucuronide это метаболит этанола , образующийся в результате приема больших доз, в моче стандартно определяется в течении 48 часов , в волосяных фоликулах до 90 дней. Влияет на метаболизм лекарственных препаратов , не смотря на много противоречий используется в судебной системе США для доказательств о суровом потреблении зелья, в качестве биомаркера.

        • Manyak872
          /#23943851

          Написано и правда довольно сомнительно. Вероятно, имеются в виду следы последствия употребления алкоголя. Такие цифры встречаются, но это относится к хроническому употреблению. Из «Drug Abuse Handbook», CRC Press, 1998:

          5.4.3.1 γ-Glutamyl Transferase (GGT)
          [...]damage to hepatocytes and/or induction of hepatic GGT may cause the enzyme to leak into the blood. After withdrawal from ethanol, GGT returns to normal levels within 4 to 5 weeks.

          5.4.3.3 Erythrocyte Mean Corpuscular Volume (MCV)
          [...] MCV shows a higher specificity than GGT, and it is often used in combination with the standard biochemical parameters and enjoys the added advantage that it takes longer (several months) to recover to normal values after the cessation of heavy drinking.

          5.4.3.4 Carbohydrate-Deficient Transferrin (CDT)
          [...] The abnormal transferrin pattern appears to be fairly specific for alcohol abuse, and recovers during periods of abstinence with a half-life of ~1.5 to 2 weeks.

    • Overphase
      /#23937443 / +2

      Продукты распада алкоголя выводятся из организма полностью за 21 день, то есть на практике в России — никогда

      Обижают.

      • Earthsea
        /#23937933 / +1

        Кстати да, Россия всего лишь на 26 месте в мире. У лидера 20,5 л чистого сирта на человека в год, у России 11,2 л. Перед ней, в порядке убывания:

        Сейшельские Острова, Уганда, Чехия, Литва, Германия, Ирландия, Люксембург, Латвия, Болгария, Испания, Франция, Австрия, Буркина-Фасо, Португалия, Словения, Польша, Румыния, Белоруссия, Великобритания, Черногория, Швейцария, Венгрия, Молдавия, Танзания, Доминика

        10 стран, в которых пьют чуть меньше, чем России (от 10л чистого спирта на человека в год):

        Бельгия, Словакия, Андорра, Кипр, Нигерия, Финляндия, Лаос, Ниуэ, Новая Зеландия, Сент-Люсия, Австралия, Дания, Греция, Эсватини

  12. irbis_al
    /#23934117

    А если есть аллергия ...поможет ли прием преднизалона(дексаметозона) перед (за полчаса) анастезии?

    • anton-artemenko
      /#23934857

      Для профилактики аллергических реакций на анестетик можно выбрать названные вами препараты, хотя, это скорее выбор для купирования неотложных состояний, поэтому мы назначаем приём парентерального антигистаминного средства. Конечно, после консультации с аллергологом.

  13. shadrap
    /#23934201

    Хорошая статья! Спасибо ! Не знаю есть ли большая польза для опытного врача от использования электро-инжектора , но вот шелковая ниточка на руке (на фото) говорит об профессиональном артрите, скорее всего, и необходимости переходить на более легкие ( и дорогие) наконечники и скорее всего шприц с иглой будут легче, чем электро-инжектор.. :))

    • vilgeforce
      /#23934217 / +1

      У меня артритов несколько и красная ниточка нигде еще не отросла, да и как средство лечения ее как-то никто мне не рекомендовал ;-)

      • Anterenoire
        /#23934459

        То есть это просто аксессуар?

        • vilgeforce
          /#23934471

          В интернетах пишут что своеобразный амулет от сглаза, да. В любом случае, появление целительных сил в зависимости от цвета нитки - сказки ;-)

          • iShrimp
            /#23935941 / +1

            Ношение красной нитки - это еврейская традиция, ну а вообще, некоторые врачи утверждают, что тактильная стимуляция кожи рефлекторно уменьшает суставную боль.

            • vilgeforce
              /#23936023

              Куда ж ее для тазобедренного-то вязать? :-D После тяжелых травм понял что нормально помогает аркоксия (дорого) и алкоголь (вредно). Найз, кетанов и и.д. - что мертвому припарки :-(

              • Soarerru
                /#23936541

                Аркоксию рекомендуют принимать как можно меньше, даже в инструкции написано ( Сам проходил.

      • shadrap
        /#23937031 / +1

        "вы просто не умеете ее готовить" С :) - шелковая нитка на запястье - прекрасный микрораздражитель кожи , что ведет к постоянному тонусу мышц и как правило помогает в борьбе с артритами...

    • wadeg
      /#23936473 / +2

      В наших широтах подобная ниточка говорит скорее о недавнем возвращении из Таиланда

  14. F1eex
    /#23934465

    Статья интересная, но вот это постоянное повторение "у нас" излишне "маркетинговое".

    • vvzvlad
      /#23939549 / +2

      А как по-вашему надо писать было, если они со своей клиникой сравнивают?

      • F1eex
        /#23940187 / -1

        Надо было "по сравнению с обычной клиникой", как раньше в рекламе про стиральные порошки )

  15. Pavliksavelev
    /#23934851 / +2

    Даже не думал, что иглы отличаются не только по толщине, но и по заточке, интересно

  16. PereslavlFoto
    /#23935577 / +2

    Так что это хороший робот.

    Роботы удешевляют производство и снижают цену товаров. Почему же в стоматологии роботы удорожают производство и повышают цену услуг?

    • anton-artemenko
      /#23935983 / +1

      Если я правильно понял вопрос, то хороший он потому, что позволяет провести анестезию менее болезненно и при этом эффективно и безопасно. Если хороший, в смысле понижающий цену, то конкретно этот нет, 6 лет назад он обошёлся мне в 1300-1400 евро, при том что обычный шприц для карпулы стоит от 500 рублей.

    • ivanych
      /#23937245

      Потому что в производстве роботы заменяют людей. А тут они никого не заменяют.

      Да и вообще это не робот:)

      • PereslavlFoto
        /#23937451

        Квалифицированный врач написал, что «это хороший робот». Верю ему.

    • humbug
      /#23937295

      Потому что роботы позволяют конвеером производить товар, следовательно быстрее, чем это делают человеки. А наличие робота-иглы в стоматологии не увеличит поток людей, что он есть, что его нет, все равно ты придешь и будешь лечиться. Но при этом сам робот стоит денежку, следовательно повышает цену услуги.

  17. amberovsky
    /#23937011

    Мы даём обратный ход поршню шприца после окончания введения, чтобы убедиться, что внутрь не засасывается кровь

    А почему бы не сделать это до введения? Как-то лучше предотвратить, чем расхлёбвыть последствия.

    По сути, современное обезболивающее представляет собой артикаин и вазоконстриктор

    У меня постоянно после введения анестезии было учащение сердцебиения и ощущение тревоги/паники, пока однажды врач не предложил анестезию без адреналина. О чудо!

    • gurux13
      /#23937159 / +2

      Я думаю, здесь имеется в виду введение иглы, а не анестетика.

    • Timofeyy
      /#23937529 / +1

      Тоже споткнулся об введение. Думаю речь идёт о введении иглы, а не препарата.

  18. ivanych
    /#23937249 / +1

    Например, мы часто заходим четырёхмиллиметровой иглой на глубину 2,5 сантиметра.

    Четырёхмиллиметровой?! Это точно не опечатка? Это же бревно какое-то, а не игла.

    • buksttabu
      /#23937399 / +1

      Думаю имелось ввиду 0.4мм (27-ой калибр)

    • anton-artemenko
      /#23937965

      Спасибо, поправил.

      • ivanych
        /#23939707

        Ээ.. теперь игла стала ещё толще, четырёхсантиметровой?

        • anton-artemenko
          /#23940839

          Теперь она стала длиннее!
          Вот корректор тоже не поверил, отсюда и ошибка. Тонкая и длинная, поэтому есть повышенные требования к механической прочности.

          • ivanych
            /#23941483

            Дык, потому что речь идёт про диаметр, всякие подробности про диаметр, а потом вдруг без всякого пояснения используется длина. Сбывает с панталыку:)

  19. shyneko
    /#23937963 / +1

    Хорошая статья, всегда было интересно узнать как это работает!

  20. Insaned
    /#23938049

    Однажды после лечения у стоматолога с применением анестезии, я почувствовал сильную сонливость. С трудом добрался до дома, упал на кровать и проспал более 12 часов. Ни до ни после, такого эффекта не замечал. Был уверен, что это какая-то побочка от анестезии, но прочитав статью уже не так в этом уверен. Может ли быть такой эффект от анестезии?

    • mtumanov
      /#23939523

      А какими препаратами делали анестезию?
      Мог ли анестетик попасть в кровеносную систему?

      • Insaned
        /#23939573

        Ответ на оба вопроса - да откуда ж я знаю . За всю жизнь, мне ни разу не сообщали название препарата, который ко мне применяют. Ну и про крвеносную систему аналогично - как мне об этом можно было узнать? Со стороны пациента всё выглядело как обычно: пришел, открыл рот, что-то укололи, чем-то пожужжали, взяли денег и отправили домой.

        • mtumanov
          /#23941977

          За всю жизнь, мне ни разу не сообщали название препарата, который ко мне применяют.

          Если не спросить, то и не сообщают.
          Лично я всегда контролирую какой препарат мне вводят.
          Потому что врачебные ошибки бывают, и процедурные медсёстры тоже ошибаются.
          Но при этом надо знать торговые марки самых ходовых препаратов, и названия лекарств, чтобы понимать всё это.
          Зато, например, теперь я знаю, что после внутривенного введения лефлобакта я весь покроюсь сыпью, и если есть возможность, то лучше ставить капельницу с таваник.

    • anton-artemenko
      /#23940521

      Описанный вами эпизод скорее напоминает нормальную защитную реакцию, которую выдаёт нервная система после воздействия стрессора. По моим наблюдениям, такое часто происходит, когда выраженность стресса не осознается в полной мере или при неотреагированном стрессе.

      • Insaned
        /#23941033

        Я чувствовал себя скорее больным, что-то похожее чувствуешь когда например сильно гриппом болеешь. Это может быть реакцией на стресс?

  21. gumanzoy
    /#23938701

    На меня анастезия у стоматолога действует быстро, манипуляций не чувствую. Но появляется неприятное жжение, и не проходит несколько часов.

  22. khe404
    /#23938705

    С большим удовольствием прочел статью. Никогда даже не мог подумать о том, что в теме анастезирования может вообще быть что-то интересное. А тут оказалось, что за этим не просто стоит инструкция к химическому препарату, а прям-таки разносторонний анализ нервной и кровеносной системы человека.

    В сатье упомянуты методы обезбаливания нехимической природы. (Прикосновения, удары, нажатия). Интересно, а существуют ли электромагнитные устройства с эффектом обезбаливания?

    • anton-artemenko
      /#23940403

      Спасибо за интерес к статье. Я знаком с приборами для аудиоаналгезии, они призваны снизить интенсивность болевого синдрома, но они в основном применяются для терапии хронической боли. В стоматологии они могли бы найти применение при выполнении неприятных или малоболезненных процедур, например, при лечении кариеса. Однако, широкого распространения они не получили из-за низкой эффективности и избирательного действия.

  23. eimrine
    /#23938799

    Я настолько боюсь уколов, что на моменте про обратный ход поршня мне стало плохо и не могу заставить себя дочитать.

    • TyVik
      /#23941469

      Попросите в следующий раз сделать сначала аппликативную и поставить какой-нибудь ролик с ютуба. Я не шучу - чувствовать совсем ничего не будете, а сознание отвлечётся.

  24. TyVik
    /#23941493

    Мне кажется, не до конца раскрыта тема "накосячить". В последний визит лечил нижнюю семёрку, и, видимо, повредили нерв (?). Чувствительность восстанавливается еле-еле уже месяц. Пропил курс витаминов B. Насколько я понял, ставить анестезию в том месте достаточно сложно. Насколько часто бывают такие сайд-эффекты? Можно ли на КТ увидеть как идёт нерв, чтобы случайно его не убить?

    • Wesha
      /#23941759

      КТ — это всего-навсего рентген. А рентген хорошо отличает кость от мягкой ткани, а вот "разные типы" мягких тканей — гораздо хуже, если вообще.