Случай, когда прямо посреди хирургического вмешательства всё пошло не по плану +36




Иногда медицинское вмешательство идёт не по плану. Сейчас будет один из таких примеров. Сначала наш врач ошибся, неверно оценив состояние тканей (мы шли на осознанный очень малый риск, и он отработал), затем вскрылось достаточно большое бактериологическое поражение, а потом добавилось ещё немного сюрпризов.

Мы в хирургии сюрпризы очень не любим. И про такие истории обычно не рассказываем, их хочется спрятать под ковёр и не вспоминать. Но это часть реальности: такое случается во время операций даже у самых подготовленных врачей с самой современной техникой. Вопрос в том, что с пациентом происходит дальше.

Итак, пациентка в возрасте 59 лет пришла к нам, чтобы поставить импланты. Перед этим нужно было сделать несколько удалений, передвинуть зуб и почистить глубокий кариес. Всё началось с простого удаления верхней восьмёрки и сразу пошло не так.

Ниже будут фотографии частей человека изнутри, поэтому аккуратно.



С чем пришла пациентка — нижняя челюсть


Верхняя челюсть

Как планировали лечение


Анамнез: 59 лет, есть ряд проблем, с которыми жить, в общем-то, можно, но лучше бы их решить. То есть часть зубов отсутствует, но не смертельно — улыбаться, разговаривать и есть пока что можно плюс-минус без особой боли. Женщина решает, что пора, и приходит к нам за имплантами. Это частая практика, когда в таком возрасте люди приходят за тотальным протезированием, потому что не хотят бояться стареть. Я такое очень уважаю.

Что у нас было на входе? С правой стороны когда-то были удалены шестой и седьмой зубы, восьмой съехал на место седьмого. С левой — удалён шестой, седьмой с не очень удачно пролеченными каналами, в восьмом огромная полость. Шестой был удалён так давно, что седьмой практически полностью теперь на его месте. Восьмой лежит, не прорезавшийся. Тёмное пятно вокруг седьмого ничего хорошего не говорит, за корнем какая-то проблема локализуется.

Как будем выходить из ситуации:

Во-первых, предлагаем удалить нижний седьмой зуб, потому что он некурабельный (его невозможно вылечить), на всём протяжении одного из его корней уже совсем не было костной ткани. Сохранить его в теории можно, но смысла никакого — это только создавать риски для других зубов. Если его оставить, то через какое-то время он начнёт воспаляться и болеть, а инфекция, которая живёт вокруг него, может перекинуться на соседние зубы. Вот вдоль его корня лежит восьмёрка, и если инфекция перекинется, например, на неё, то придётся удалять оба зуба. Восьмёрки, которые так расположены, мы боимся удалять. Это приличный риск осложнений из-за повреждения нижнелуночкового нерва во время удаления — очень приличный риск. Например, потеря чувствительности в губе. Очень дискомфортная штука и конкретно понижает качество жизни пациента. Не самые радужные перспективы в целом понятны, поэтому такие зубы мы удалять не советуем. Но иногда приходится (это спойлер).

В верхней восьмёрке у пациентки пульпит и большая полость в зубе. Если в зубах мудрости нужно пролечить каналы, то врач на такое, скорее всего, не пойдёт и посоветует зуб удалить. Почему так? Всё дело в сложной анатомии восьмёрок и сложном доступе к ним. Иногда пациент не может даже раскрыть рот достаточно широко, чтобы врач мог ввести 25-миллиметровую иглу, даже для такого действия дистанции нет нужной. У зубов мудрости и в здоровом-то состоянии низкая функциональная пригодность, а когда в них ещё и развивается кариес, сложный доступ практически не даёт врачу возможности для манипуляций. Поэтому лечение пульпита в восьмёрках — дело неблагодарное, поражённый зуб правильно будет удалить.

Помимо всех этих прелестей у нас мало места для установки импланта и коронки шестого зуба. Место нужно освободить, для этого будем двигать седьмой обратно на родину.

Перед тем как перейти в наступление и претворить все эти сложные этапы в жизнь, нужно подготовить почву — провести повторную терапию не очень хорошо ранее пролеченных корневых каналов. На этом этапе мы отдаём нашу пациентку в руки терапевта.

Санация каналов терапевтом


Когда лечение запланировано долгое и сложное, пациент может начать очень сильно переживать и ещё сильнее — бояться, причём и лечения, и стоматолога. Это, конечно, вещь нормальная и логичная, тем более, что мы помним возраст пациентки — почти 60 лет. На начальном этапе мы хотим ей помочь психологически отпустить панику и настроиться на лечение и хорошее взаимодействие с нами.


Процесс лечения корневых каналов: сверление, зачистка и заполнение корневых каналов, установка пломбы

Санация корневых каналов — вещь как раз понятная и несложная, с пломбами мы все сталкивались и знаем, что от них биться в конвульсиях обычно не принято. Мы передаём нашу пациентку в руки врача-терапевта, которая в этих ситуациях вообще немного добрая фея и чуткий психолог. Чудесная женщина, прекрасно справляется с задачей. Всё проходит довольно просто и предсказуемо, и нашей пациентке уже немного попроще морально.

Терапевту теперь проще передать пациентку в руки хирурга, проще объяснить, что сейчас мы перейдём к хирургии, но начнём с самого простого — удаления верхней восьмёрки. Это примитивное удаление, можно сказать, что это знакомство с хирургической стоматологией, и вот сейчас мы как раз аккуратно познакомимся.

Как правило, когда человек проходит через такое удаление, у него всё правильно складывается и он понимает, что было не так уж и сильно страшно, и можно смело переходить к более сложным этапам.

А как всё получилось на самом деле?


Во время стандартного удаления верхней восьмёрки у нас случается нестандартное и редкое осложнение: перелом костного бугра верхней челюсти. Это не потому, что хирург очень тупой и сильный (хотя это частая причина таких переломов), а потому что мы не смогли правильно оценить механическую прочность ткани. То есть помимо зуба хирург щипцами отламывает и ВНЕЗАПНО удаляет ещё и кусок кости. Костная ткань, к сожалению, с возрастом теряет прочность из-за потери кальция, становится хрупкой из-за потери белка и повышается риск переломов. С женщинами такая штука — остеопороз — случается примерно в три раза чаще, чем с мужчинами. Диагностировать это можно, но в таком возрасте и с разными сопутствующими диагнозами некий процент непредсказуемости сохраняется.

Чем это может обернуться? Зависит от того, где и как именно бугор откололся. Может случиться такая неприятная штука, что бугор отломится в том месте, где у нас расположена стенка гайморовой пазухи. Бугор здесь — стенка и опора для верхнечелюстного синуса. Отламывая кусок кости в этом месте, мы обнажаем всю гайморову пазуху, а обнажать слизистую оболочку — действие абсолютно ненужное, потому что это, скорее всего, будет гайморит. Нам придётся делать разрез и аккуратно доставать все обломки. Но такая ситуация — довольно редкая.

Это я сейчас рассказал о незапланированном переломе бугра и последствиях, к которым это может привести. Но вообще в нашей практике сломать бугор также может быть нужно для аутотрансплантации. Хорошая кость. То есть бугор мы часто используем, например, если нужно эту кость пересадить в другое место в этого же пациента или даже в другого.

Вернёмся к нашей пациентке, у которой процесс удаления восьмёрки стал, к сожалению, более травматичным, чем предполагалось. Врач принимает решение и репонирует отломанный бугор, привинчивая его ортоимплантом. Покажу на снимке: на верхней челюсти, где раньше был восьмой зуб, виден такой контрастный гвоздь. Вот это и есть ортоимплант.



Здесь получилось удачно: ортоимплант врач будет использовать не только как исправление ошибки с отломанным бугром, но и по прямому назначению — с его помощью зуб можно переместить или изменить его наклон. Если вдруг запутались, то напомню — седьмой у нас съехал почти полностью на место шестого, нужно его передвинуть на своё законное место, чтобы можно было ставить коронку шестого.

На этом этапе я предчувствую вопросы в ключе «это вот так вы мне скажете — засыпай, сейчас мы тебе удалим зуб, а когда проснёшься, то окажется, что сумма в чеке немножко другая, просто тут ещё действия потребовались, но ты спал, и мы с тобой посоветоваться не смогли, хотя и пытались, касса прямо по коридору, доставай кошелёк». Но к оплате мы это пациенту, конечно, не предоставили.

Репозиция отломка бугра — это такой золотой стандарт при наличии перелома. Можно сравнить с действием аппарата Илизарова, когда два отломка костной ткани соединяют между собой и дают им время на то, чтобы срастись.

Удаление нижней семёрки и установка имплантов


Вторая часть Марлезонского балета — удаление седьмого зуба на нижней челюсти. Наша пациентка под седацией, врач приступает к удалению, всё идет по плану. Почти.

После того как седьмой зуб успешно покинул челюсть, ещё один сюрприз — кариес восьмёрки. Помните начало истории? Про то, что с одной стороны мы не лечим кариес в зубах мудрости, потому что это бессмысленно и беспощадно. А с другой стороны, нижняя восьмёрка лежит опасно — её удаление может спровоцировать повреждение нижнелуночкового нерва, и тогда может отняться нижняя часть лица.

Врач понимает, что это удаление — в любом случае вопрос времени, так как нам нужно поставить импланты, а кариес восьмёрки рано или поздно начнёт вызывать проблемы.

Поэтому врач идёт на сложное удаление сложного зуба, и, к счастью, всё проходит хорошо.

Что имеем на этом этапе? У пациентки удалена верхняя восьмёрка, установлен ортоимплант, который будет тянуть семёрку на своё родное место. Установлена резиновая тяга. Удалена нижняя семёрка и нижняя восьмёрка, установлены импланты на правой стороне.

Как всё снова пошло не по плану


Кажется, в этой истории уже сложно чем-то удивить, да?

После того как нашей пациентке установили тягу, которая должна контролируемо передвинуть семёрку, начинается кое-что вообще неконтролируемое — коронавирус. Представьте уровень паники, особенно в начале пандемии, когда про ковид ещё никто особо ничего не знал, кроме того, что кто-то где-то постоянно умирает. У нашей взрослой пациентки ухудшается общесоматическое состояние здоровья, ей страшно, у неё скачет давление. Она принимает решение уехать за город и отсиживается там как минимум полгода.

Что такое полгода в нашей ситуации? Один месяц тяги — это один миллиметр передвижения в месяц. За время её отсутствия зуб знатно отпутешествовал от пункта назначения — тут без вариантов нужно исправлять ситуацию обратной тягой. Когда пациентка вернулась, мы установили имплант в область шестого зуба и стали тянуть семёрку обратно.

Не вывалится ли зуб к чертям от такого шатания туда-сюда? Может, поэтому тянуть нужно очень аккуратно. Не форсируя, оценивая биологический ответ организма.


Перемещение седьмого зуба

К счастью, здесь всё прошло хорошо. Я бы очень хотел сказать, что на горизонте заиграла приятная музыка и начали медленно и красиво подниматься титры, но нет. Вместо этого на нас свалился очередной сюжетный поворот — на этой несчастной семёрке-кочевнике выявляется глубокая кариозная полость. Тревожная барабанная дробь.

Как так получилось и почему не заметили раньше? Например, почему не увидели на снимке? Здесь нужно понимать, что рентген — это дополнительный метод диагностики. Мы получаем снимок и толкуем, что значат комбинации света и тени на нём. Не всё можно вовремя выявить на снимке — не всё будет очевидно читаться. Поэтому заметить раньше, к сожалению, у нас бы не получилось. Если сейчас, уже задним числом, когда мы знаем, что на этом зубе кариес, вглядеться в снимок и задаться целью найти его в этом самом месте, то можно будет разглядеть намёки. К сожалению, на практике не всегда так срабатывает, что всё можно увидеть заранее.

Тут у нас снова целый детектив: изначально седьмой зуб занимал половину места утраченного шестого зуба. Это произошло в том числе потому, что, когда прорезывалась восьмёрка, она, скорее всего, упиралась в седьмой зуб. Если бы шестой не удалили, то восьмёрка бы так и упиралась в седьмой. За это время зуб мудрости успел навредить седьмому, произошла резорбция костной ткани под влиянием такого сильного давления, и часть зуба опустилась под десну. Именно та часть, в которой развился глубокий кариес, была спрятана, и увидеть её стало возможным только после того, как удалили восьмёрку, ткани подтянулись, зуб выдвинулся немного из лунки и стало очевидно, что есть дефект. Неприятный и непредсказуемый.

Что делать дальше?


Если бы такую картину было возможно увидеть раньше, то мы бы этот зуб посоветовали удалить. В нашей ситуации такое предположить было, конечно, нереально — если вспомнить, что зуб сначала начали двигать после ряда сложных удалений, потом полгода в деревне с давлением, тревожными новостями и общемировой паникой, потом снова передвижение — уже в обратную сторону. Пациентка в возрасте, ей было страшно с самого начала, а у нас ещё успел случиться отлом бугра в верхней челюсти и незапланированное удаление восьмёрки снизу. И вот при таком раскладе сказать — а давайте-ка удалим его к чёртовой матери — ну, вы понимаете.

Нашу пациентку мы отправляем к терапевту, с которого у нас началось лечение. На терапевта мы все буквально молимся, потому что такая тонкая ниточка взаимопонимания осталась с пациентом, что может порваться, если просто неудачно чихнуть. А терапевту теперь нужно выступить не только хорошим психологом в дополнение к своим профессиональным стоматологическим навыкам, но и вылечить реально сложный кариес.






Последовательные снимки перелечивания корневых каналов седьмого с выявленным дефектом задней поверхности корня

Кажется, здесь судьба решила над нами сжалиться, и всё прошло хорошо. Это был длинный ряд факапов, где вмешивалась куча разных факторов — и особенности строения челюсти пациента, и коронавирус, и появившееся от всего происходящего недоверие к врачам. Выровнять ситуацию в таких случаях удаётся последовательными правильными действиями. Нужно, чтобы совпала техническая оснащённость и медицинские скилы, чтобы в конце концов прийти к объективно хорошему клиническому результату и восстановлению взаимопонимания с пациентом.

Сколько это всё стоило?


Нашей пациентке нужно было установить, в общей сложности, пять имплантов. Параллельно во время лечения происходили нештатные ситуации — отлом бугра, незапланированные удаления, ковид, который затянул лечение минимум на полгода.

Лечение стоило в итоге ровно столько, сколько бы стоило и без всех перерывов. Естественно, клиника берёт ещё на себя расходы по устранению осложнений, возникших при операции. Сейчас сумма расходов — один миллион двести пятьдесят восемь тысяч.

Лечение ещё не закончено. Как мы здесь проводим расчёт? Хирургия с имплантацией — 520 тысяч руб. Минимально необходимое протезирование — 879 тысяч. Тотальное протезирование — здесь у нас восстановление утраченных боковых зубов, виниры, которые будут красивые и меньше будут стираться, — это почти два миллиона. Плюс нужно ещё закладывать определённый объём терапии.

Сейчас у пациентки установлены временные коронки на всех имплантах, она уже может ими жевать. Мы планово ждём, когда сможем заменить все временные коронки на постоянные и робко надеемся, что за это время не случится падения метеорита на землю или зомби-апокалипсиса.




Установленные временные коронки. Объект на шестом зубе легко принять за кариес, но на самом деле это шахта винта, который держит временную коронку на импланте. В общем, зуб выглядит сейчас страшненько, но это живое фото в процессе лечения. Новых фото, где он уже совсем здоровый и красивый, пока ещё нет. Кстати, если бы кариес на этом зубе был, то есть когда у нас не тотальная реставрация зубов, а какие-то небольшие полости, мы бы лечение не задваивали, а устраняли бы дефекты уже во время финальной реставрации. При тотальной реставрации мы бы всё зачистили заранее.


Это слишком дорого?


Мы насчитали сейчас около двух миллионов и понимаем, что цифра не финальная. Конечно, первая мысль, что это офигеть, как дорого.

Тут нужно не забывать одну важную вещь: все этапы лечения — это осознанное желание и решение пациента. Она не умирает, она может дожить с тем, с чем пришла к нам, всю жизнь. Что-то будет болеть, возможно, сильно болеть и нужно будет лечить. Зубы рано или поздно всё равно придётся удалять. Протезирование, особенно дорогие коронки, — да, можно обойтись без него, это роскошь. Но у нашей пациентки есть такая возможность, и она этого хочет. В таком возрасте женщина захотела качественно и красиво жевать. Я такое желание уважаю. Захотела красивые зубы и захотела заняться всем этим заранее, чтобы потом спокойно стареть.

Как избежать такого дорогого лечения и протезирования в будущем?


Я думаю, что Америку сейчас не открою — не забивайте на профилактику. На чистку я рекомендую ходить раз в квартал с четырёх лет. Если вам кажется, что это часто и дорого, то я могу предположить, что профилактика раз в квартал дешевле, чем тотальное протезирование в шестьдесят лет.

Почему наша пациентка столько лет обходила стоматологов стороной? Ей было страшно. Такой страх не очень просто обуздать. И если вам вдруг кажется, что бояться стоматолога стыдно и затягивать лечение сегодня — это уже такой тёмный лес, потому что «ну нужно же понимать» — я вам расскажу одну историю.

У меня сегодня была пациентка — врач анестезиолог-реаниматолог. Это человек, который каждый день вытаскивает людей с того света. Буквально стоит между апостолом Петром и пациентом. Она пришла ко мне на приём только потому, что поняла, что дальше тянуть уже некуда и она просто не отстоит 24-часовую смену очередную. И коллеги её буквально силой заставили идти к стоматологу и решать проблему.

Ей 38 лет. Жевательных зубов у неё уже нет вообще. Не то что жевательных, а уже части зубов в линии улыбки. Она специалист международного класса с высшим образованием, каждый день удерживает нас на этой стороне вечности. Ты думаешь, что она всё понимает и ничего не должна бояться.

Де-юре всё так. Де-факто у меня сегодня в кресле была девочка 4 лет. Мы даже поплакали с ней вместе, чтобы отпустить страх и напряжение хотя бы немного и можно было оказать ту пустячную помощь, за которой она пришла, потому что ей сказали, что к Антону Вадимовичу можно прийти, он всё хорошо сделает.

Итого


Наша пациентка не ходила к стоматологу годами, потому что в своё время ей, может быть, делали больно или пугали в детском кабинете. Сейчас ей потребуется около 4 миллионов, чтобы восстановить здоровье полости рта. Пациентка состоятельная, у неё есть эти 4 миллиона, и она может позволить себе такое лечение. Но, к сожалению, у большинства людей этих 2-4 миллионов нет, и откупаться за грехи (читай за отсутствие профилактики), скорее всего, придётся отсутствием зубов. На этом зарабатывают сейчас маркетологи, придумывая варианты с протезированием всей челюсти за 200 тысяч рублей.

Поэтому мы заранее приводим детей наших к врачу. Даже тогда, когда им ничего лечить не надо, а когда это шутки-прибаутки, что слоник зубки посчитал, не знаю, кто-то пылесосик пособирал. Если мы ходим регулярно, то ребёнок не будет бояться кариеса и не страшно его будет лечить. Со взрослыми, кстати, ровно такая же история.

Ребёнку, скорее всего, сделают расширение верхней челюсти. Исключат львиную долю проблем с прикусом. Потом он, скорее всего, поносит немного брекеты, и у него будет идеальный или почти идеальный прикус. Идеальный прикус — это не только про красоту. Он делает зубы устойчивыми к кариесу. Тогда профилактики, чистки и реминерализации ему хватит для того, чтобы поддерживать в наличии и хорошем состоянии тот комплект зубов, который ему дала природа. Они не будут стираться так, как они стирались у нашей пациентки к шестидесяти годам, не будут подвержены так сильно кариесу.

Тогда мы избежим ужаса всего этого лечения, и вот эти страшные суммы — они будут просто складываться из количества чисток, которые мы сделаем за всю жизнь, и из минимальных задачек — пары коронок, нескольких пломб.




Комментарии (45):

  1. WhiteBarsik
    /#23966393 / +11

    Я такое желание уважаю. Захотела красивые зубы и захотела заняться всем этим заранее, чтобы потом спокойно стареть.

    Ещё бы не уважать... такая сумма

    • Botvinkin
      /#23966627 / +12

      Сейчас вам начнут рассказывать, что вы ничего не смыслите в стоматологическом ценообразовании, и такая сумма полностью оправдана.

      По личному опыту: цена на стоматологию обратно пропорциональна удалённости от центра Москвы и региональных центров. При одинаковых/аналогичных материалах и методиках цены могут отличаться на порядок.

      А гарантию на результат не дают нигде.

      • omxela
        /#23968955 / +3

        Самое смешное, что в пределах Москвы при тех же условиях цены могут отличаться, ну, не на порядок, это сильно, но в разы точно. Конкуренция очень высока. А маркетологи, полагаю, есть везде.

        • GooG2e
          /#23971123

          Ну всё таки сколько-то влияет опыт врача. Где-то это будет только-только начинающий специалист, а где-то, который уже сделал с дцать таких операций и столкнулся с таким же количеством форс-мажоров.

          Но в целом соглашусь - ценообразование в Москве это вещь слабо поддающаяся логике, причём во многих местах.

    • niko1aev
      /#23973577

      Даже при таких ценах запись к хорошим хирургам очень плотная.

      И на самом деле - это здорово. Здорово, потому что это означает, что в Москве есть сотни тысяч людей, которые готовы хорошо платить за очень квалифицированный труд.

      Уровень жизни растет и доля оплаты человеческого труда в стоимости услуги - растет.
      Раньше например, приходил сантехник, на 3000р закупали материала (краны, прокладки, трубки, и т.д.), и 1000р платили за работу.
      Сейчас на 6000р закупаем материала и 12 000р платим за работу. А это все-лишь навсего сантехник, которым можно стать за год.

      А врач-хирург - это несравнимо более сложная, ответственная, более квалифицированная работа. Она стоит много. Но еще стоит отметить, что хороший хирург
      - использует хороший инструмент
      - всегда работает с помощником (а то и двумя)
      - использует хорошую анестезию
      - использует хорошие материалы (для тех же пломб, временных пломб и т.д.)
      - у него хорошие и микроскоп и окуляр (один только микроскоп стоит 500 000р)
      - хорошее помещение
      - много персонала
      - а все что касается имплантов - так там вообще эту коронку по снимкам делают другие хорошие специалисты, у которых свои цены, своё оборудование, свои материалы, свои налоги, своя аренда и т.д.

      Плюс, хороший стоматолог-хирург - это специалист с 15ти летнем стажем, который еще и постоянно учится, все эти 15 лет работы + X лет до этого.

      И вот уже и из Москвы начинается стоматологический туризм, так что плакать, что это всё Москва - не надо. Тем же стоматологам надо платить московскую ипотеку, московскую аренду, московские зарплаты, вызывать московских сантехников и платить московским парикмахерам, и еще не известно где среднему стоматологу проще выплатить среднюю ипотеку на двушку.

      • syfim
        /#23975491

        "раньше приходил сантехник ..."

        Всё зависит от того, насколько "раньше") Всегда в таких разговорах вспоминаю мем-картинку, примерно с таким текстом:

        В 2008, на своей должности, я получал 20 000 рублей. В 2016м я уже получал 60 000. За это время моя зарплата выросла на 200%, или, иными словами, с $830 поднялась до $799.

        А если учесть, что и сам доллар за эти годы тоже обесценился, то становится ещё смешнее (сквозь слёзы, конечно)

        UPD. не сразу уловил посыл про процентное соотношение оплаты материалов и трудозатрат

        • cepera_ang
          /#23975851

          Ага, в 2004 я пылесосил компы за 100 рублей штука (это был месячный прайс на техподдержку и мне оттуда вообще 30 рублей доставалось), сейчас я за три тысячи даже смотреть на чужой компьютер не буду :)

  2. dubakov
    /#23966509 / +14

    Костная ткань, к сожалению, с возрастом теряет прочность из-за потери кальция, становится хрупкой

    Из-за потери кальция кость становится гибкой, а не хрупкой. Что видно на примере больных рахитом, у которых как раз недостаток кальция. Кости кривые, но не ломаются. Также класический тест: скорлупа яйца погруженная в кислоту теряет кальций и становится гибкой, но не хрупкой. А вот если кость или скорлупу поместить в щелочь, они станут хрупкими и будут ломаться от малейшего прикосновения.

    Хрупкой кость становится из-за проблем с синтезом белка в целом у людей в возрасте. Уменьшается количество белка в кости, остается, условно, один "кальций". Кость становится хрупкой и легко ломается.

    Итого:

    1. Кость=белки+гидроксиапатит кальция.

    2. Гидроксиапатит даёт твердость

    3. Белки дают структурную прочность

    4. При недостатке кальция кости гнуться

    5. При недостатке белка кости ломаются

    Есть кальций с витамином Д чтобы не было возрастных переломов - маркетинг. Настоящие врачи применяют анаболические гормоны.

    • anton-artemenko
      /#23966741 / +4

      Абсолютно верно, спасибо! В нашем тексте не достаёт трёх слов, … становится хрупкой [из-за потери белка].

    • Stesh
      /#23966751 / +1

      Настоящие врачи применяют анаболические гормоны .

      А ненастоящие? Ранелат стронция, затем бисфосфонаты с базовой терапией тем же кальцием с d3. На фоне ЗОЖ с набором мышечной массы.

  3. DonAgosto
    /#23966947 / -6

    пациентка — врач анестезиолог-реаниматолог.
    Мы даже поплакали с ней вместе, чтобы отпустить страх и напряжение хотя бы немного
    оно может конечно что и в детстве напугали, но может что она просто довольно часто
    вытаскивает людей с того света
    из-за последствий того
    что хирург очень тупой и сильный

  4. PereslavlFoto
    /#23967083 / +1

    Очертим шкалу для сравнения.

    Мы насчитали сейчас около двух миллионов и понимаем, что цифра не финальная.

    Это хорошая трёхкомнатная квартира с обстановкой.

    На этом зарабатывают сейчас маркетологи, придумывая варианты с протезированием всей челюсти за 200 тысяч рублей.

    Это вся заработная плата за один год.

    • dolfinus
      /#23967669 / +2

      А теперь смотрим на то, где расположена клиника - Москва. Тут сейчас однушки стоят 10млн+, про трёшки я вообще молчу.

      • WhiteBarsik
        /#23970057 / +1

        Заради справедливости уменьшим сумму раза в два. Миллион. Это зарплата за год. Причем для человека далеко не самого бедного в плане заработной платы. Причем это если просто брать и сразу отдавать всю зарплату. Вообще всю.
        Как итог: подобная стоматология это удел элит...

        • scarab
          /#23970399 / +2

          Хороший айтишник легко может получать 300-400 тысяч. Может и больше.

          Бизнесмен средней руки, скорее всего, больше. Оставаясь в категории так называемых "микробизнесов".

          При подобных доходах потратить раз в 10 лет 2 миллиона на лечение зубов - сумма немаленькая, но вполне подъемная. Но "элитой" я бы этих людей не назвал бы. Просто люди работают.

          • Radisto
            /#23971479

            Точнее было бы сказать "просто люди работают в Москве". Для немосквы люди просто работают хорошо если за половину от этого, и даже в этом случае это если не элита, то круги к ней близкие

    • cepera_ang
      /#23967737 / +3

      А киньте ссылку на авито с районом где такие трёшки по два ляма, гляну себе жильё.

      • Am0ralist
        /#23971565 / +1

        В километрах пятиста от МКАДа)

        • cepera_ang
          /#23973265 / +2

          Критерии хорошести у всех конечно разные, но если считать, что это хотя бы от 70 квадратов (иначе это не "хорошая трешка", а клетушка с дополнительными отсеками) и от 6 этажей, чтобы отсечь всякие двух-трех этажные бараки и злобные хрущи без лифтов, то остаётся 107 вариантов на всю Россию. С одной стороны, конечно это пруф существования таких квартир. С другой, это 107/65000 (столько вариантов появляется если убрать ограничение по цене), то есть чуть ли не одна из тысячи и я едва ли назвал бы хоть что-то из найденных вариантов такой уж "хорошей" квартирой.


          Если убрать квалификатор "хорошая", и оставить "какая-нибудь трехкомнатная квартира", то да, в многочисленных провинциальных пгт и городках можно найти множество каморок в деревянных бараках от 40м2 (!), которые подходят под этот бюджет.

          • Am0ralist
            /#23973839

            не-не-не, девид блейн, так не катит
            про от 70, с лифтом на второй этаж кататься — это уже ваши личные загоны.
            60 квадратов 3-ка это 15,15,18 где-то комнаты, назвать «клетушкой с отсеками» не получится. Кухня всего 8, это да. Ну и ванная 1,6 метров длиной в раздельном санузле конечно маловата, хотя многие и в новые квартиры подобное ставят.
            Но цены — согласен, проморгал, что настолько даже в родном городе выросли (там ещё дальше, чем 500 км от мкада), что уже раза в два будут выше озвученной. А всего лет 5 прошло…

            • cepera_ang
              /#23974699

              А, ну понятно тогда, если на цены два года не смотрели, то новая реальность может быть сюрпризом. Это всё живительная льготная ипотека с 2020 года :)

              • Am0ralist
                /#23974877

                Да я уж понял, что не только в подмосковье цены выросли, благо сам успел)

  5. Sap_ru
    /#23967379 / +2

    А КТ в самом начале не не упростило бы диагностику? Мне в какойрто момент врачи сказали сделать КТ и на нем очень хорошо рассмотрели все возможные проблемы. Уведили там массу всего, что не было видно глазами на рентгене - как раз всякие скрытые кариесы.

    • anton-artemenko
      /#23969975 / +2

      Именно с него мы и начали (панорама, разрисованная цветными линиями получена как раз из него), однако и КТ не все может показать. Наша история, как раз пример такого случая.

  6. lagudal
    /#23967547 / +6

    Мы насчитали сейчас около двух миллионов и понимаем, что цифра не финальная. Конечно, первая мысль, что это офигеть, как дорого.

    Со всем уважение к вашему нелегкому труду, для большинства это не просто «офигеть, как дорого», а "… непечатное… непечатное… непечатное… как дорого".

    Сейчас ей потребуется около 4 миллионов, чтобы восстановить здоровье полости рта.

    На сегодня это 46 т. евро. Стоматологический туризм очень популярен сейчас в Германии, едут в Белоруссию, Украину, Россию. Скажите, только честно — едут ли к вам? Или у вас клиника для богатых только?
    Я к чему это — вот мне тоже идет 6 десяток, и лет через пяток я достигну возраста этой вашей пациентки. С моими зубами у меня тоже не все гладко, хотя последние 20 лет я регулярно хожу 2 раза в год на профилактику, чистку (да, мне тут чистку рекомендуют 2 раза в год а не раз в квартал. Кстати, сколько у вас стоит профессиональная чистка, ради интереса?).
    И вот я с ужасом думаю, во что мне обойдется в будущем… но полста евро — <непечатное....непечатное....непечатное.../>

    • ymishta
      /#23967779

      Вот, а кто-то говорит, что в ИТ "многозарабатывают". Возьмешь так ипотеку на хлеборезку - и совсем не много окажется, да еще и на реабилитацию потом потребкредит на полляма...

    • Get-Web
      /#23968773

      (да, мне тут чистку рекомендуют 2 раза в год а не раз в квартал

      Думаю это очень индивидуально. Для моей жены оптимально раз в квартал, а я сколько ни ходил на чистки, мне говорят, что чистить нечего.

    • ledascho
      /#23969131 / +1

      В клинике в центре Мюнхена (а так же еще в половине Германии) полста тыс. евро — это ~25 имплантов, по 2 тыс. за имплант. К сожалению (или к счастью), я совершенно не разбираюсь в стоматологии, чтоб сравнить ценник и услуги по ссылке с ценником на сайте компании-автора статьи, а равно и осознать составные части этих 4х миллионов рублей…

      • lagudal
        /#23969987

        Да все правильно, я тоже не разбираюсь в стоматологии, но сравнил скажем «Стоимость услуг по профессиональной гигиене» (10500 руб, что по сегодняшнему курсу соответствует 120 евро), с тем что я делаю дважды в год — «Professionelle Zahnreinigung». У меня в городке с населением в 10000 жителей эта процедура даже дороже чем в центре Мюнхена — последние года 3 чуть больше 70 евро (по вашей сслыке 59).
        При этом я могу раз в год — за одну чистку — частично компенсировать (до 40 евро) с больничной кассы, остальное частично возместить из налогов). Т.е. в конечном итоге каждая чистка обоходится примерно в полцены, т.е. 35 евро. Справедливости ради, у нас не надевают никакую укрепляющую одноразовую капу, а после полировки покрывают специальным гелем — предполагаю, что смысл процедуры примерно одинаковый.

  7. maggg
    /#23967655

    Мотивируете больше зарабатывать. Таких бюджетов пока близко нет, а понимание того, что с зубами беда, уже есть. Хочется понять общую картину и перспективы. А вдруг в моём случае проект уложится в сотни тысяч. Такое я бы потянул. Можно с таким запросом приехать к вам из глубокой провинции?

    • lagudal
      /#23969999

      ответа, как я вижу, пока нет, но думаю, скоро появится что то вроде «приезжайте скажите что вы с хабра и получите скидку 5 %».

      • AnSt
        /#23973791

        Вроде у них была такая скидка, когда они только начинали тут писать.

    • anton-artemenko
      /#23970523 / +4

      Конечно! Дадим представление об общей картине и перспективах, дадим рекомендации, чтобы проблемы не нарастали. Ехать необязательно. Сделайте томограмму по месту жительства и устроим онлайн-консультацию. Вот почта: welcome@belayaraduga.ru — напишите, пожалуйста. Мы подробнее объясним.

  8. Gumrak
    /#23968187 / +18

    А вот теперь интересно будет почитать: как войти в хирургическую стоматологию после 30-ти, после 40-ка и после 50-ти.

  9. Timofeuz
    /#23971029

    У однокурсника как-то тоже визит к зубному пошёл не по плану - во время сверления во рту разлетелся бор. Благо рядом в клинике был хирург. Но пару недель смотреть на его располосованные губы было жутко.

  10. odinesnik
    /#23971189 / +4

    >>Тут нужно не забывать одну важную вещь: все этапы лечения — это осознанное желание и решение пациента

    Вот вроде все так, но есть один нюанс
    Так-то и когда в секте мозги промоют и ты квартиру перепишешь на секту — это тоже "осознанное желание и решение пациента"

    У меня в свое время заболела вся челюсть, ну просто вот даже мягкий хлеб больно жевать
    И непонятно, что делать, не скажешь же врачу, что болит вся челюсть, давайте поменяем все зубы
    И так тоже оставлять нельзя
    И тут знакомая посоветовала одного частного врача, работающую в обычной многоэтажке в квартире, оборудованной под зубную микроклинику
    Сходил к ней
    Она мне посмотрела, сказала, что лечить ничего не надо, говорит, купи ирригатор полости рта за пару тысяч и пару раз обработай им, у тебя пища в деснах позастрявала и гниет, десна воспалилась, ну и потом периодически обрабатывай им
    Денег ее еле-еле уговорил 500 рублей взять
    Купил ирригатор, обработал, через пару дней можно яблоки грызть, все норм

    Так вот, к чему все это
    Она коллекционирует акты стоматологических клиник, которые ей приносят ее клиенты
    Показала мне несколько актов на астрономические суммы типа полмиллиона, миллион, там, например, просто тупо замена всех зубов на искусственные
    И это при том, что этого вообще не нужно было делать, как она говорит
    И ведь тут тоже было "осознанное желание и решение пациента"

    Так что не знаю, важно ли, что это "это осознанное желание и решение пациента", но абсолютно точно, что это не единственное, что важно и даже, пожалуй, не самое важное

    • nibb13
      /#23978567 / +1

      В ноябре прошлого года столкнулся со схожей проблемой: допрыгался до острого язвенно-некротического гингивита по всем дёснам.

      Внимание! Очень рекомендую не делать как я, это совсем рискованно и с большой долей вероятности приведёт к проблемам. Обращайтесь к врачу лучше.

      Случилось оно очень резко и посреди ночи. Отреагировал мгновенно, прочёл и осознал протокол лечения, сбегал в круглосуточную аптеку за препаратами. Уже к утру причину воспаления устранил. А, вот, погрызенные инфекцией сосуды заживали ещё с неделю. Ну и некроэктомию незначительных повреждений сам на себе проводил. Восстановился без особых последствий, в итоге.

      Так что с некоторыми ситуациями вполне можно справиться самостоятельно и "малой кровью". Однако, для этого нужно немало опыта и желания идти на серьёзный риск.

  11. 631052
    /#23972357 / +1

    какой чудовищый жуткий страшный пост. аж леденит кровь.

    еще во сне теперь приснится, брр..

    кабы было предупреждение, в текст не полез бы. да понятно, что я не про фотки, а про цены.

  12. Alekseyz
    /#23972509

    Цены в топовых клиниках москвы сейчас примерно такие, установка импланта топового 80р, временная коронка 30р, постоянная коронка 60р. Лечение, трех четырех каналов 30р, керамическая вставка 30-40р. собственно все, отсюда можно и плясать.

    Многие переживают за деньги но больше стоит переживать что у вас будет имплант вместо живого зуба, это печальней, а деньги можно заработать

  13. divanus
    /#23973493 / +1

    Что-то на богатом.

  14. Akr0n
    /#23974955

    Просьба фото организма прятать под спойлер. Кто захочет - развернет.

    • vvzvlad
      /#23976237

      И слово «самоубийство» заменять на «роскомнадзор»?

  15. numb13
    /#23976165

    Надо бы на фотке зубы пронумеровать, а то мне чайнику читать тяжело.